<서식 1>
공 적 조 서
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(1)성 명 |
(한 자) |
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(2)생년월일 |
(3)군번 (군인의 경우) |
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(4)성 별 |
(5)국적 (외국인의 경우) |
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(6)주 소 |
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(7)직 업 |
(8)소 속 |
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(9)직 급 |
(10)직 위 |
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(11)공적기간 |
(12)공적분야 |
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(13)공적요지(50자 내외) |
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(14) 추천훈격 |
(15) 추천순위 |
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조 사 자 |
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(16)소 속 |
(17)직 위 |
실과장 |
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(18)직 급 |
(19)성 명 |
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위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 년 월 일 |
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추 천 관 시장군수 / 기관장 (인) |
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주 요 학 력 및 경 력 |
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(20) 년 월 일 |
(21) 이 력 |
(22) 년 월 일 |
(23) 이 력 |
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과거 표창기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록) |
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(24) 년 월 일 |
(25) 내 용 |
(26) 년 월 일 |
(27) 내 용 |
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(28) 공 적 사 항 |
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<서식 2>
공 적 개 요 서
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소 속 |
직 급 |
성 명 (연령) |
근 속 년 수 |
공 적 개 요 |
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○ (개조식으로 작성) - - ○ - - |
<서식 3>
현지조사 확인서
1. 인적사항
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소 속 |
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직 위 (직급) |
생년월일(성별) |
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성 명 |
(한자) |
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2. 현지조사 확인내용
◦ 품 성(도덕성 흠결여부 등)
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◦ 지역여론(공‧사생활 등)
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◦ 공적사항(공적내용과 일치여부)
-
년 월 일
(현지조사자)
소 속 :
직 위 : 실과장 성명 : (인)
<서식 4>
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공 무 원 인 사 기 록 요 약 서 |
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1) 소속기관 |
2) 직 위 |
3)직 급 |
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4) 성 명 |
한글 |
5) 생년월일 |
(만 세) |
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한자 |
6)군번(군인) |
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■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타 |
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공무원의종류 |
재 직 기 간 |
12)특 정 직 |
～ ( 년 월 일) |
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8) 일 반 직 |
～ ( 년 월) |
13)교 원 |
～ ( 년 월 일) |
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9) 별 정 직 |
～ ( 년 월) |
14)군 인 |
～ ( 년 월 일) |
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10)기 능 직 |
～ ( 년 월) |
15)군 무 원 |
～ ( 년 월 일) |
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11)고 용 직 |
～ ( 년 월) |
16)기타( ) |
～ ( 년 월 일) |
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합 계 ㉮ |
년 월 일 |
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17)제외기간 |
직위해제 : ～ (년 월 일) |
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합 계 ㉯ |
년 월 일 |
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18)실 재직기간(㉮- ㉯) |
년 월 일 |
19)추천훈격 |
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20)징계,형벌 |
종 류 |
일 자 |
21)과거표창 (최근 3년간 도지사표창이상) |
포 상 명 |
수여일자 |
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22) 작 성 자(인사담당자) |
23) 확 인 자(인사담당관) |
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직급 |
성명 |
(인) |
직급 |
성명 |
(인) |
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위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 년 월 일 24) 기 관 명 : 시장 군수 / 기관장 (직인) |
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[별지 제12호서식]
도지사포상에 대한 동의서(공무원용)(제3조제1항 관련)
□ 포상 후보자
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성 명 |
(한자) |
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소 속 |
직위(급) |
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위 본인은 충청남도 도지사 포상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.
① 본인은 충청남도 포상 조례 및 동 시행규칙, 도지사 표창계획의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였습니다.
② 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 이와 관련한
어떠한 불이익도 감수하겠습니다.
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■ 신고의무 사항 ○ 감사원(내부 감사부서 포함), 경찰, 검찰의 감사·조사·수사가 진행 중인 경우 ○ 형사사건으로 기소된 경우 ○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우 |
년 월 일
성명 (서명)