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붙임 2

추천 서식

〈서식 1〉

장관표창 추천자 현황

순	소 속	직위 (직급)	성 명 (단체명)	공적기간 (재직기간)	①추천제한 조회결과	②기존 포상	③징계	④물의 야기



	<예시>			※기관일 경우에도 입력
<기관>	OO회사	사장	김갑동	03.05	무	‘19.9.4. 문체부 장관표창 (체육대회 개최유공)	-	언론보도 (17.12.1.)
<개인>	OO도	지방행정주사	홍길동	10.05	-	무	‘95 견책 (사면)	무

위 자료는 관련기관 조회, 표창대상자 소속기관 감사부서의 확인을 받아 인사기록카드를 바탕으로 작성하였으며 소속, 재직기간 등 각종 자료에 대하여 기록착오로 인한 정정요청이 발생하거나, 징계, 수사개시 기타 공‧사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창추천의 제한을 받는 자가 추천될 경우에는 그 어떠한 책임도 감수하겠습니다.

0000. 00. 00.

작성자 OOOO과 (직급) (성명) (서명)

확인자 OOOO과장 (직급) (성명) (서명)

- 1 -

<작성시 참고사항>

① 추천제한 조회결과 : 일반인·단체일 경우 산업재해, 공정거래, 임금체불, 세금체납 등 추천제한 조회 결과 표기

② 기존포상 : 기 표창 수여자 재포상 금지 기간 준수

③ 징계: 징계처분‧불문경고 처분을 받은 연도와 종류 및 사면‧말소 여부를 표기

④ 물의야기 : 감사원‧검‧경 등 조사‧수사개시, 기소, 민‧형사재판 계류, 언론보도 등 공사생활을 통하여 물의를 일으켜 표창이 합당치 않다고 판단되는 내용 및 일자 표기

◈ 작성 시 유의사항

◦ 기관 표창의 경우도 직위를 제외한 위의 사항을 모두 기재해야 함

◦ 위 사항 작성 시 조회·확인 대상이 아닐 경우 “- ”로 표기

◦ 조회·확인 결과 해당사항이 없을 경우 “무”로 표기

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〈서식 2〉

장관표창에 대한 동의서 및 확인서

□ 장관표창 후보자

성 명		전화번호
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 장관표창 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

< 주요 확인사항 >

ㅇ 감사조사, 수사 중이거나, 형사사건으로 기소 중인지 여부 □ 해당 □ 해당없음

ㅇ 장관포상 업무지침에 따라 추천이 제한되는 형사처벌 여부 □ 해당 □ 해당없음

ㅇ 기타 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 해당되는 제한 여부 □ 해당 □ 해당없음

- 사회적 물의, 「산업안전보건법」·「공정거래관련법」·「근로기준법」관련 위반, 세금 체납 여부, 징계 여부 등 기타 자세한 사항은 문화체육관광부 장관포상 업무지침에 따름

1. 본인은 장관표창업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 표창의 취소 등 장관표창과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2. 문화체육관광부의 공적심사 등 법령절차에 따라 장관표창 대상자로 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

202 . .

성명 (서명)

< 개인정보 제공 동의 >

개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 추천이 제한될 수 있습니다.

1.(개인정보의 수집·이용 목적) 장관표창 후보자에 대한 세금체납 조회 등 추천제한 사유 해당 여부 확인, 포상 후보자 공적심사, 포상 취소사유 해당여부 확인, 수여증명서 발급

2.(수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 전화번호, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우)

3.(개인정보의 처리 및 보유 기간) 수여기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 장관표창에 대한 동의서는 5년간 처리 및 보유

< □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

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〈서식 3〉

공 적 조 서(개인)

(1)성 명

(한 자)

(2)주민등록

번 호

(생년월일)

(3)군번

(군인의 경우)

(4)국적

(외국인의 경우)

(5)주 소

(6)직 업

(7)소 속

(8)직 위

(9)직급‧계급

(10)근무기간

(11)공적분야

(12)공적요지(50자 내외)

~에 기여함. (구체적 공적내용을 3줄 이하로 작성)

※ 사용금지 표현 : 위 사람은, 대상자는, 투철한 공직관, 사명감, 적극적으로 등

◈ 공적요지(예시 : 건설공사의 경우)

○○년 ○○월 ○○일부터 ○○년 ○○월 ○○일까지 ○○건설공사 시공 책임자로 참여하여 ○○○공법 등 새로운 기술을 도입 적용함으로써 예산을 절감(○○억원)하고, 공기를 단축(○년○월)하여 공사의 적기 준공에 기여함

(13)추천훈격

(14)추천순위

조 사 자

(15)소 속

(16)직 위

(17)직 급

(17)성 명

(서명)

위 기록이 틀림없음을 확인합니다.

년 월 일

추 천 관 (직인)

추천관은 추천기관(최종 취합하여 문체부에 피추천인을 추천하는 기관)의 기관장

※ 조사자 : 추천기관 과장급 이상, 추천관 : 추천기관 기관장

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주 요 학 력 및 경 력
(19) 년 월 일	(20) 이 력	(21) 년 월 일	(22) 이 력



과거 표창기록 (훈장‧포장‧표창별로 기록)
(23) 년 월 일	(24) 내 용	(25) 년 월 일	(26) 내 용


(27) 공 적 사 항
※ 공적 내용 작성 방법 ㅇ (작성 방식) - 피추천인의 공적은 ‘공적내용 란’에 6하 원칙에 의거하여 정확히(구체적, 계량적, 객관적) 작성하는 것을 원칙으로 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) - 사진 등 기타자료는 필요시 최소한의 자료로 제출하고, 그 내용을 6하 원칙에 의거하여 공적내용 란에 ‘기술’해야 함. 공적내용을 부정확하게 작성하고 대신 사진, 관련 언론보도기사 등 기타자료 위주로 작성하여 제출하는 것은 지양 - 문장 중간에 줄바꾸기(enter 키 입력) 금지 ㅇ (작성 분량) 공공적내용은 표, 그림을 제외하고 최소 2,000자 이상이 되도록 작성 ㅇ (작성 서식) 글자크기 12p, 장평 100, 자간 0, 글꼴 신명조로 작성 ※ 참고 사항 ㅇ 공적은 공적조서 및 공적요약서를 위주로 하여 심사 ㅇ 제출한 별도의 참고자료는 반환하지 않음

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〈서식 4〉

공무원 인사기록요약서

1) 소속기관

2) 직 위

3)직 급

4) 성 명

한글

5)주민등록번호

(만 세)

한자

6)군번(군인)

■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타

공무원의종류

재 직 기 간

12)특 정 직

~ ( 년 월)

8) 일 반 직

~ ( 년 월)

13)교 원

~ ( 년 월)

9) 별 정 직

~ ( 년 월)

14)군 인

~ ( 년 월)

10)기 능 직

~ ( 년 월)

15)군 무 원

~ ( 년 월)

11)고 용 직

~ ( 년 월)

16)기타( )

~ ( 년 월)

합 계 ㉮

년 월 일

17)제외기간

직위해제 : ～ (년 월 일)

합 계 ㉯

년 월 일

18)실 재직기간(㉮- ㉯)

년 월 일

19)추천훈격

20)징계,형벌

종 류

일 자

21)과거표창

(모범,총리표창이상)

포 상 명

수여일자

OOO

(말소 또는 사면일)

‘00.00.00.

(‘00.00.00.)

22) 작 성 자(인사담당자)

23) 확 인 자(인사담당관)

직급

성명

(서명)

직급

성명

(서명)

위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함.

년 월 일

24) 기 관 명 : (직인)

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